商业医疗保险(管理办法来了医保卡的钱用不完，还可买商业保险手把手教你怎么买)

如何激活你“沉睡”的医保卡（社保卡）个人账户余额？还以为它只能在医院就医报销、去药店买药吗？是时候要重新认识一下它了。

上海证券报独家获悉，为进一步推进医保个人账户资金购买商业健康险业务的健康发展，更好发挥商业保险补充保障作用，在前期征求意见的基础上，上海银保监局起草了《上海市医保专属商业健康保险业务管理办法（征求意见稿）》（下称《管理办法》），并于近期向在沪各保险公司征求了意见。

医保专属商业健康保险，是上海为减轻参保职工自费医疗费负担、更好地发挥医保个人账户医疗保障作用，而试行推出的一项惠民举措。试点推出两年来，不仅涉及住院自费医疗保险和重大疾病保险，还于近期新增百万医疗费用保障、意外伤害医疗费用补偿这两款新产品。

其实，除上海之外，近年来，多地出台政策文件，鼓励老百姓用医保卡里的个人账户购买商业健康保险，深受百姓欢迎。

但仍有不少市民对这一惠民政策知之甚少：哪些人可以购买？可以买哪些险种？去哪里购买？

哪些人群可以购买？

上海市医保专属商业健康保险业务于2017年7月起试点。随后，《上海市医保专属商业健康保险业务管理试点办法》开始实行，并将于2019年12月31日到期。

在试点两年的基础上，上海银保监局正式起草了《管理办法》。在业内人士看来，这意味着，经过前期试行，上海医保专属商业健康保险业务已经具备了向更多险种、更广范围铺开的条件。

据上海市保险同业公会提供的数据显示，截至2019年9月底，上海已有超过16万人使用个人账户历年结余资金购买商业健康险，出单数35.57万件，累计保费1.72亿元，累计保险金额571.73亿元。

那么，具体有哪些人群可以使用医保个人账户购买商业医疗保险呢？

在上海，根据规定，凡参加上海市职工基本医疗保险（下称职保）的参保人，可按自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金，为本人购买经中国银保监会备案、上海市政府同意的商业医疗保险专属产品。

需要注意的是，职保个人医疗账户历年结余资金仅能为本人购买，投保人与被保险人均为本人，不能为家人、朋友购买商业医疗险。此外，仅可向一家保险公司投保一款产品，但不同产品可向不同保险公司投保。

另外，有市民关心：如果职保个人医疗账户中历年账户没有结余，但当年账户有结余，能用当年账户结余资金购买商业医疗险吗？

答案是：不可以。

据了解，个人医疗账户资金以医保年度计入，上海市实行的医保年度为每年4月1日至第二年的3月31日。个人医疗账户资金分为当年账户与历年账户，当年账户资金经结算后计入历年账户余额。

首次投保的支付方式有以下三种：医保账户扣款优先，余额不足时银行卡全额扣款；仅医保账户扣款；仅银行账户扣款。

可以买哪些险种？在哪里买？

那么，可以用个人医疗账户历年结余资金，买哪些商业医疗险产品呢？

据了解，上海参保职工使用个人医疗账户历年结余资金购买的商业医疗保险产品，须经中国银保监会备案并经上海市政府同意。

目前，上海已开发了“上海医保账户住院自费医疗保险”“上海医保账户重大疾病保险”“上海医保账户意外伤害医疗保险”及“上海医保账户医疗保险”等四款产品。这四款产品各家保险公司条款统一、费率统一。

而且，根据《管理办法》要求，医保专属商业健康保险产品应遵循保障为主、合理定价、微利经营原则。

具体可以向哪些保险公司投保呢？

从《管理办法》来看，经营此项业务的保险公司需符合多项条件：

（一）以报告时点评估，专业健康保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于150%；

（二）依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；

（三）在上海经营健康保险业务连续五年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验和技术；

（四）具备功能完善的健康保险信息管理系统，能与上海市人身险综合信息平台实现对接和数据传输，并确保信息安全；

（五）具有经中国银保监会审批或备案，并经上海市政府认可的商业健康保险专属产品；

（六）具备完善的业务、财务管理规定，配备适应业务需要的服务队伍；

（七）上海市政府相关部门或上海银保监局规定的其他条件。

目前，上海市具有经营此项业务资格的保险公司共为9家，分别为:

中国人寿上海市分公司、中国太平洋人寿上海分公司、新华人寿上海分公司、平安养老保险上海分公司、中国人民健康保险上海分公司、泰康养老保险上海分公司、平安健康保险上海分公司、太平养老保险上海分公司、建信人寿上海分公司。

此外，根据要求，保险公司经营医保专属商业健康保险业务不得误导公众，不得缩小保障范围，不得强制同时购买其他商业保险产品，不得变相违规开展价格竞争破坏保险市场秩序。不得诋毁同业，不得强制或变相要求投保人或被保险人变换保险公司，也不得从其他保险公司恶意抢夺客户。

业内人士认为，通过医保卡余额购买商业保险，不仅盘活了数百亿的职工基本医疗保险个人账户结余资金，同样也激活了商业医疗保险市场，在提升政府公共服务能力与水平的过程中，提高了保险保障的供给质量。

问答

问：上海出台职工医保个人账户余额可以购买商业医疗险的政策意图是什么？

答：上海市试行职工医保个人账户购买商业医疗保险，是为了进一步完善上海多层次医疗保障体系，减轻参保职工自费医疗费负担，更好地发挥医保个人账户医疗保障作用。

这也是保险社会管理功能的一个重要体现。能够将小额的保费扩大为大额的保险保障，为遇险受困人员带来大的帮助，也有利于社会稳定。

问：我的职保处于封存状态，具备参保资格吗？

答：具备参保资格。但若如果住院时医保卡仍处于封存状态，住院医疗费用无法经基本医保结算，该种情况属于保险条款的免责范围，请慎重投保。

问：保费后期会有变化吗？

答：运行两年后，保险行业根据运行情况可能会调整定价，保费可能会发生变化的。

问：我具备了参保资格，向保险公司进行投保，保险公司一定会承保吗？

答：不一定。投保人向保险公司投保后，保险公司会依据保险条款约定，依被保险人的个人医疗账户历年结余资金、健康状况等进行核保，存在不承保的可能。

问：一定要实名注册吗？

答：是的。实名注册是为了保护职保参保者本人的个人账户安全，为了保证是职保参保者本人出于本人意愿而进行的各类投保行为。注册后，您历年关于使用职保个人医疗账户投保的保单都可以在注册名下进行查询、管理。

问：实名认证有哪两种途径？

答：实名认证有人脸识别认证与银行卡认证两种途径，均可在E保无忧中在线完成。人脸识别认证是通过对投保人当前拍摄照片与其本人身份证照片的一致性来判断是否是本人；银行卡认证，是通过向投保人发送预留其在相应银行中的手机号验证短信，以判断是否是本人。

问：四款专属产品的参保条件是什么？

答：（一）重大疾病保险产品：已参加上海市职工基本医疗保险且历年医保账户余额符合约定条件、投保年龄符合约定条件的健康人群可以正常投保。

上述历年医保账户余额以及投保年龄需符合的条件参照下表

（二）住院自费费用产品：已参加上海市职工基本医疗保险且历年医保账户余额符合约定条件、投保年龄符合约定条件的健康人群可以正常投保。

上述历年医保账户余额以及投保年龄需符合的条件参照下表：

（三）医疗费用产品：已参加上海市职工基本医疗保险且历年医保账户余额符合约定条件、投保年龄符合约定条件的健康人群可以正常投保。

上述历年医保账户余额以及首次投保或非连续投保时年龄需符合的条件参照下表：

（四）意外医疗费用产品：已参加上海市职工基本医疗保险且首次投保或非连续投保时年龄为16 周岁（含）至65 周岁（含）的健康人群可以正常投保。

本保障仅限承保一至六类职业人员，非范围内职业不能投保本产品。未在职业列表中列明的职业或工种，不能投保本产品。

问：投保后，进入了人工核保状态意味着什么？

答：投保后，进入了人工核保状态，即意味着保险公司专业核保人员，在对您的投保申请进行审核。在审核过程中，有可能需要您补充相关资料。相关补充资料的清单，会以短信的方式告知您。

问：何时能选择续保，取消续保？

答：首次投保时，可以选择自动续保。保单生效后，可在“E保无忧”平台，在保单到期前，取消续保或选择续保。

问：客户投保时选择自动续保，到期续保时若客户有意愿更改承保公司，怎么操作？比如什么时候发起更改操作？是否仍定义为续保？

答：可以更改保险公司。可在原保单到期前，取消原保险单的续保。再在保单满期后，改投新的保险公司。此种情况不定义为续保，即为新投保，需重新核保、计算等待期。

问：续保保费和首次投保保费一样吗？

答：续保保费和首次投保不一定相同，续保保费将按照续保时的续保年龄进行确定。

问：投保成功后，可以退保吗？

答：可以退保。退还未满期保费：已交付保险费×（1-20%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。经过日数不足一日的按一日计算。已发生过保险金给付的不退还未满期保费。

问：参保人员如果中途退保，保险公司如何支付退保金？

答：参保人若通过个人历年账户资金投保后中途退保的，保险公司应按合同约定将应退个人账户金额退至市医保中心，由上海市医保中心返还至其本人的医保个人账户内。参保人通过银行卡扣款的，应退金额退至本人银行卡内。

问：理赔材料提供的途径有哪些？

答：目前可向投保保险公司的营业柜面提交理赔申请。