刘天舒-刘天舒教授：胃癌的精准治疗，从分子靶向到免疫治疗

整理：肿瘤资讯

来源：肿瘤资讯

2018年是免疫治疗元年，对于胃癌患者来说，分子靶向治疗现在是否已经过时？如火如荼的免疫治疗又有着怎样的突破？我国的胃癌防治工作在将来又有着怎么样的方向？【肿瘤资讯】特约上海中山医院刘天舒教授为我们现场解读。

胃癌分子靶向治疗的进展和挑战

胃癌是我国的常见肿瘤之一，其发病率在所有肿瘤中居第二位。目前，肿瘤内科治疗已经进入了精准医学和个体化时代，根据分子分型，单一的胃癌也分为多种亚型。大约有1/10的胃癌是由于Her2扩增导致，针对此类胃癌，我们就可以采取诸如靶向治疗的个体化治疗。在胃癌的靶向治疗中，最成功的也是针对Her2阳性的晚期肺癌。2009年发表的一项研究指出，曲妥珠单抗已经成为Her2阳性胃癌的一个标准化的治疗。随后，我们联合了沈林院长和徐丽华院长的团队力量，代表我们中国研究者，做了两个小型的曲妥珠单抗联合不同的化疗方案治疗Her2阳性晚期胃癌的临床研究，都获得了比较好的结果。证明了在中国人群当中，Her2阳性的胃癌患者，也能从抗Her2的治疗中获益。

在胃癌的抗血管生成的治疗中，我们有两类分子靶向药物：第一类当属我们中国人自主研发的小分子抗血管的靶向药物阿帕替尼，阿帕替尼是我国首创的，针对晚期胃癌二线和三线的分子靶向治疗，相比使用安慰剂的患者，使用阿帕替尼的患者其生存也更加延长。当前，阿帕替尼已经广泛应用于临床治疗当中，我们在使用过程中，也进行了改良和探索。由于阿帕替尼的毒副反应较大，因此，在临床实践中，我们更改了其在III期临床研究中的剂量和模式，降低了药物剂量，病人用药的安全性也可随之提高，从而取得更好的生存获益；第二类是大分子的抗体，例如雷波罗单抗，这个药物在国外的研究已经获得了成功，在国内还在做一些研究，相信在不久的未来，我们应该就能够看到雷波罗单抗在我们中国的研究结果，希望是一个阳性结果，如此一来，我们中国的胃癌患者就增加了一个治疗的选择。

除了这些相对比较成熟的靶向治疗外，其实我们还有一些正在做的，比如针对Met扩增或者Met突变以及针对FGFR2扩增的治疗，甚至还有一些免疫治疗。目前，胃癌的分子靶向治疗药物众多，要想病人能从这些治疗中获益，首要的工作，应当是对病人进行非常精准的分子检测，根据检测结果，对病人进行分子分型，从而在理想状态下寻找到抑制这条通路或者抑制这个分子过表达的药物。然而，这些分子靶向药物还有一个共性，就是几乎所有的药物它都会耐药，随着治疗过程的推进，所针对的的基因或通路可能会被抑制，但是另外一些基因和另外一些通路可能出现异常的活跃，所以克服分子靶向药的获得性耐药问题是我们当前的一个挑战。为了解决这一问题，首先不论医生或患者，都应明确肿瘤是动态发展的，所以在治疗过程中，我们可能要进行多次检测。当然，检测也涉及到成本高和缺少行业规范的标准化问题，要解决这两个问题，只能希望医患双方以及社会对我们的检测有更多的认识和信心，国家政策层面也能投入一定的力量，使得检测成本降低，这样方能使更多的患者受益。

胃癌免疫治疗的进展

疫治疗无疑是现在肿瘤治疗的热点，根据治疗的成熟度，我们分为两大块：一大块就是现在比较火的免疫检查点抑制剂PD-1抗体，它已经一种成功的药品；另一大块，就是细胞免疫治疗，大家都听说过的Car-T治疗，就属于细胞免疫治疗，在进行Car-T治疗前，需设计针对病人的个体化的抗原。

在日本，PD-1抗体已经获批应用于晚期胃癌的治疗，但是，在中国是否能应用于晚期胃癌的患者，研究还在进行当中。今年ASCO也发表了一项针对晚期二线的PD-1抗体对照多西他赛的一个III期研究，虽然，这个研究总体是个阴性的结果，但是，在它的亚组当中，我们也可以看到，如果患者的免疫评分比较高，其免疫治疗的效果也是比较好的。

对于免疫治疗，我们对它充满了信心，为什么呢？因为，根据2014年发表的胃癌的分子分型，胃癌主要有两个亚型， EB病毒感染型和MSI型，这应该是同一个类型，从它的发生发展的机制上来说，跟免疫是明确相关的。在国际上，只要有MSI表达的肿瘤，不论其肿瘤类型，都是PD-L1抗体治疗的优势人群。在美国，该种治疗已经获批应用于包括胃癌在内的肿瘤治疗当中。所以，我们应该把MSI表达的胃癌患者群体给甄别出来，使得他们能够受益于PD-1抗体的治疗。我国现在有很多一线治疗是PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗，当然，也有双免疫抑制剂，也就是PD-1抗体联合CTLA4这一类型的治疗，不过这类研究还在进行当中。在晚期胃癌的治疗方面，有PD-1抗体或者PD-L1抗体进行单药治疗的研究，这些研究大概在三年以后应该能得到结果。如果这些研究都是阳性结果，那么，从证据上面来说，我们给患者使用这些药物时的信心就会更多。不过，免疫治疗同样会涉及获得性耐药问题及不敏感人群的治疗问题，如何去克服这些问题，需要我们进一步探索。

我国胃癌的防治现状和展望

胃癌是我国一大疾病负担，就国策层面来讲，若我们能在早发现、早治疗的防治阶段投入更多，则更具有社会学上面的经济成本效益。问题是胃癌怎么去做很好的筛查？

首先，我们能做的就是学习邻国，把胃镜作为一种常规的筛查手段，这是非常必须的。因为，在目前的部分体检项目中，胃镜并非常规的筛查手段。经过数十年，大众已经逐渐开始接受胃镜，无痛胃镜的出现，使得患者在接受检查时更舒适，让患者更能接受。当然，要想胃镜能得到进一步的普及，还需进一步降低其筛查成本。其次，胃癌的发病和生活方式还是有很大关系的，所以对高危人群来说，我们提倡一定要养成健康的生活方式，包括健康的饮食方式和作息。另外有一点的话，最后，随着基因检测手段可及性的出现，对于有胃癌遗传倾向的人群，我们应该重点关注和干预，从遗传学上做好这类人群的监控。

责任编辑：肿瘤资讯-Elena Chen