普乐沙福(病例分享丨ASCT二次动员担心失败？普乐沙福给你十足保障)

又到新一轮的病例分享时间啦！上一期，北大人民医院王峰蓉老师通过2个病例为大家展现了普乐沙福用于ASCT抢先干预和常规治疗的显著疗效（点击病例分享丨ASCT动员采集老大难？试试这些治疗方法中的内容回顾精彩内容），大家有从以上病例中得到启发吗？临床中还有很多首次动员失败的患者，如何为他们选择二次动员方案？来看看华中科技大学同济医学院附属同济医院黄亮老师和隗佳老师实例解析二次动员策略的制定。

专家简介及评语

黄亮医学博士

华中科技大学同济医学院附属同济医院 血液内科

副教授 副主任医师

• 华中科技大学同济医学院附属同济医院血液内科副主任

• 中华医学会血液学分会青年委员

• 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会青年委员会副主委

• 湖北省抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

• 长期关注淋巴瘤和急性白血病的诊断和治疗，并开展CAR-T技术治疗难治/复发血液肿瘤

• 曾受国家自然科学基金委青年项目、面上项目和科技部863青年科学家专题项目资助，发表多篇SCI论文

基于众多临床证据和共识建议，该患者改用G-CSF+GM-CSF+普乐沙福方案二次动员后，不仅如愿动员到ASCT所需的造血干细胞数量，而且成功实现优质动员，为治疗预后提供了一定保障。

隗佳医学博士

华中科技大学同济医学院附属同济医院 血液内科

副教授 副主任医师

• 美国马里兰大学癌症研究中心博士后

• 湖北省抗癌协会血液肿瘤青年委员会委员兼秘书

• 湖北省医学生物免疫血液专委会委员

• 从事恶性血液系统疾病的诊断及治疗

• 主持国家自然科学基金两项, 近年来在主流杂志上发表多篇SCI学术论文

• 《Molecular Carcinogenesis》杂志特邀审稿人

该患者诊断为难治/复发型DLBCL IVB期，已处于疾病晚期，且初次接受动员方案时出现骨髓抑制，严重影响血小板计数，出现了EBMT立场声明中列出的2项动员不良风险因素，动员不良可能性较大。

病例

患者女性，48岁，2018年5月因间断发热伴腹痛、体重减轻（4个月减轻20斤）在外院住院检查：

检查与诊断

初次动员治疗方案与治疗结果

患者检查诊断为DLBCL后，为求进一步ASCT序贯CAR-T治疗，2019年4月于华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区入院进行初次动员。

患者入院即开始予以ICE方案化疗（依托泊苷0.15g d1-d3、异环磷酰胺7.55g d2、卡铂625mg d2），同时予以脏器保护、碱化水疗等支持治疗，化疗后患者出现骨髓抑制，骨髓抑制期间患者出现发热，对症予以美罗培南、替加环素和伏立康唑治疗。随后，先后给予聚乙二醇化人粒细胞集落刺激因子（PEG-G-CSF）、人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）等药物动员干细胞，并于2019年5月5日开始采集干细胞，采集结果见表1。

从以上采集结果可以看到，患者2天仅采集到CD34+细胞0.337×10⁶/kg（第1天为0.073×10⁶/kg，第2天为0.264×10⁶/kg），远远低于自体造血干细胞移植（ASCT）的达标采集量（CD34+细胞≥2×10⁶/kg），动员失败，随后患者出院休养。

二次动员治疗方案与治疗结果

2019年5月25日，患者再次入院，计划接受二次动员治疗，动员方案更换为G-CSF+GM-CSF+普乐沙福：

二次动员

从二次动员治疗结果可以看到，患者改为接受普乐沙福治疗后，干细胞动员效果较之前明显改善，2天即采集到CD34+细胞5.24×10⁶/kg（第1天为2.96×10⁶/kg，第2天为2.28×10⁶/kg），成功实现优质动员（CD34+细胞≥5×10⁶/kg），为之后ASCT的顺利进行打下良好基础。

讨论

对于计划ASCT患者而言，造血干细胞动员是治疗中最为关键的一环，其结果的好坏可直接决定后续ASCT治疗能否按计划进行，但临床中存在一系列因素影响动员成功，因此通过患者情况提前预测动员结果以采取适合的动员方案尤为重要。

EBMT专家组在立场声明¹中指出，动员失败或不良风险因素包括高龄、疾病晚期、既往接受大剂量或者多线化疗[尤其是接受过氟达拉滨、来那度胺（尚存争议）、美法仑治疗的患者]、既往接受放疗、采集前外周血中CD34+细胞计数低、动员前血小板计数低（尚存争议）。EBMT建议，当患者具有1个或以上风险因素，应考虑尽早联用普乐沙福；对于G-CSF或化疗动员后未采集到足够自体造血干细胞的患者，于采集前或采集中加用普乐沙福可动员充足的造血干细胞，耐受性良好。

基于以上情况，造血干细胞移植治疗淋巴瘤中国专家共识明确建议²，对于G-CSF动员失败的患者，二次动员可以应用G-CSF联合普乐沙福动员。普乐沙福用于初次动员失败后二次动员的疗效早在2009年便得到临床认可——Micallef IN等人³对普乐沙福在初次动员失败非霍奇金淋巴瘤（NHL）患者中再次动员干细胞的能力及安全性进行了评估。该研究纳入298例NHL患者，随机分为普乐沙福组和安慰剂，初次动员后普乐沙福组有10例动员失败，安慰剂组有52例动员失败，这些患者在初次动员7天后均接受普乐沙福挽救治疗。结果显示，通过二次动员方案，普乐沙福组有4例(40.0%)、安慰剂组有33例（63.5%）成功实现达标动员（CD34+细胞≥2×10⁶/kg）；中性粒细胞和血小板植入时间与初始动员未失败患者相似，所有患者在随访12个月后移植物耐久性良好；常见的普乐沙福相关不良事件（AE）为轻度胃肠道症状和注射部位反应。以上结果表明，对于初次动员失败的NHL患者，使用普乐沙福+G-CSF进行二次动员有效。除了上述研究，Jantunen E等人⁴还总结了一系列研究，数据显示普乐沙福用于既往动员失败患者的再次动员具有较高的动员成功率（表2）。

在这两期病例分享中，小编都提到了预计动员不良的患者，但由于治疗决策的不同，导致了不同的治疗结局——上一期，预计动员不良的患者直接采用G-CSF+普乐沙福方案动员增强干细胞动员效果，最终实现优质动员；本期的患者具有明确的预计动员不良风险因素，不理想的首次动员结果也提示我们反思如何进行有效的动员不良的预防。权威指南和共识建议预计动员不良的患者一线即选择包含普乐沙福的动员方案，以预防出现动员不良的结局；对于初次动员失败的患者，二次动员可以更换为含普乐沙福的动员方案，以确保二次动员成功，既往研究的数据^5-7显示，初始动员失败的患者采取普乐沙福+G-CSF进行二次动员，在4个采集日内采集到CD34+细胞≥2×10⁶/kg的患者百分比为58%-70%。

如果有遇到类似病例且同样使用普乐沙福动员治疗的小伙伴，欢迎大家来评论区与其他小伙伴多多交流分享用药经验，以帮助更多患者顺利进行ASCT～

参考文献

1. Mohty M, Hübel K, Kröger N, et al. Bone Marrow Transplant 2014; 49(7):865-72.

2. 中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会, 中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组, 中国临床肿瘤学会抗淋巴瘤联盟. 中华肿瘤杂志. 2018;40(12):927-934.

3. Micallef IN,Stiff PJ, DiPersio JF, et al. Biol Blood Marrow Transplant. 2009 Dec;15(12):1578-86.

4. Jantunen E, Varmavuo V, Valtola J. Expert Rev Hematol. 2016 Aug;9(8):723-32.

5. Worel N, Fritsch G, Agis H et al. J Clin Apher. 2017 Aug;32(4):224-234.

6. Mohamad Mohty et al. Bone Marrow Transplantation 2018;53:246–254

7. Lauren Veltri et al. Cytotherapy. 2015 December ; 17(12): 1785–1792

END

审批号：SACN.PLE.19.08.9966

有效期至2021年2月