平价医疗、甚至是免费医疗，一直是所有国家努力追求的焦点，就算是头号强国美国也不例外。

但是，美国的医疗体系似乎有些奇葩，所谓的医保似乎成为“医骗”。

路透社的调查显示：“数万美国人在被诊断出治疗费昂贵的致命疾病后，便立刻被保险公司解除合同。”

“先天性问题、实验性诊疗”——使用尚未推广的治疗手段、未在指定医院治疗、叫救护车前未得到事先批准等，都会成为保险公司拒绝赔付的理由。

要知道，在2021年，美国人每人每年平均花费6000多美金，结果这些人要么是没有得到赔付，要么是除去赔付金额外，自费的部分仍然难以承受。

事实上，美国政府不止一次地推动医疗改革。

2009年，新官上任的奥巴马信心满满，认为凭借自己在参议院期间参与医疗体制改革法案制定的经验，“可以轻松驾驭”。

他还和竞选助手打趣说到，“这对我来说就像上查理·罗斯秀（美国一档访谈栏目）”。

但结果呢？奥巴马有关医改的方案提出后，被时评嘲讽为“奥巴马的发言则是只听到‘嘶嘶’声，看不到牛排”。

被经受财阀洗脑的中下层人民称为“模糊而平庸，满口都是基本原则，还为自己没有准备好完整的医改方案找借口。奥巴马看起来就像个外行。”

那么，美国财阀是如何操控美国的医疗体系的呢？在美国，医改究竟有多难？

一、穷人被敲骨吸髓：美国财阀“统治”下的医保制度

美国自诩为世界“头号强国”，但是就其医疗保险制度而言，这样一个“吃人”的制度，甚至比不上中国赤脚医生的时代。

举个简单的例子，假如有一个出生在洛杉矶的美国人，在2022年10月因为一场普通的感冒而去医院检查，假设他缴纳了医疗保险，那么医院会告诉他——CT检查的费用是1000美元，但是医疗保险为你报销了80%，也就是个人只用缴纳200美元。

这听起来是不是十分的划算？

但实际上呢？如果同样有一个出生在洛杉矶的美国人，在2022年10月同样因为一场普通的感冒而去医院检查，但他没有缴纳医疗保险的话，那他只需要花费120美元就能完成CT检查。

这一对比很明显地揭露了一个现实，那就是医疗保险变成了医院盈利的工具。

那么是什么导致了这样一个现象呢？

在看病时，美国的医院会调取患者所购买的医疗保险的类型，并以此制定所要收取的保单费用。

在美国甚至不乏这样的情况，那就是医生告诉患者并无大碍，回家休养就可以了，但是几个月过后，患者会发现自己的保险账单所要交的费用高得吓人，即使有保险也难以承受。

这是因为美国的保险公司、医院相互串通，两者共同抬高了医院的医疗费用。

当大量的医疗保险金进入到美国保险公司的账户之后，医院恶意提高收费标准，以蒙骗患者收取高额的治疗费用，保险公司则是趁机将患者缴纳的医疗保险金收入囊中，事后再与医院瓜分。

当然，医院也会把多收取的治疗费用与保险公司一道分赃。

这样一来，在美国，看病成为了一件越来越“奢侈”的事情，去趟医院的花费甚至赶上去十趟奢侈品店。

同时，商业保险是由资本家掌控的，而资本是逐利的。

这就导致美国人的医疗保险越买越贵，一个普通的美国人，每年所要缴纳的医疗保险费用就超过了4000美元，而这还是选择最基础的医疗保险。

在美国，75%的医院都是私人医院，但是保险公司却就那么几家——他们相互联手，甚至形成了一个“大而不倒”的财阀，靠着宣传医疗保险制度的实惠洗脑美国人，最终掏空了患者的家底。

“得益于”资本主义制度的“优势”，美国保险产业和医院产业的财阀享有权利去指定收费标准，可以“自由”地控制账单的多少。

简而言之，你有保险，那么高账单是常态；如果你没有保险，低账单是非常正常的。

这样的情况持续下去，对于美国政府而言显然不见得是什么好事，因为美国的医保体系正是靠着“医疗保险费用”和“高额税收”支撑着的。

一旦越来越多的美国人没钱了，谁还去缴纳医保，整个医保体系如何支撑呢？难道美国人是要坐以待毙吗？

实际上，美国政府的努力不可谓不多，但是奈何财阀洗脑太出色，人民太固执，两次全国性的医保改革皆是“半路泄火”。

二、美国平价医改，财阀洗脑人民，两者孰强孰弱？

在美国，有学者将美国的医疗体制改革称作“希绪弗式努力”，这一说法源自于西欧的神话故事，暗指美国政府无休止地尝试将大石头搬到山顶，但每当接近终点时，医改的大石又一再滚落到山脚。

白宫的罗斯福厅可容纳20人，是总统组织内阁会议常用的议事厅。

1993年5月，在克林顿总统夫妇的召集下，这个小房间里挤满了50余位高级官员，到场的包括医保制度公共政策专家，以及副总统戈尔等多位白宫幕僚，有人席地而坐、有人倚墙而站。

诸位众口一词，认为目前正面临医疗改革的重大机遇期，应当有所作为。

然而，在历经数月的筹划后，参议院多数党领袖乔治·米切尔无奈宣布，由于医改议案无法在国会获得多数支持，因而只能次年中期选举后再讨论表决。

但中期选举后，美国医疗保险产业的财阀巨头所支持的共和党一举控制了参众两院，美国人民抨击克林顿的医保改革是“为了一己私欲，美国医疗保险公司才是真的福利”。

财阀洗脑人民如此之厉害，导致克林顿的医改草案还没等来机会进入投票程序便胎死腹中。

跨入二十一世纪后，民主党人对这次失败依然心有余悸。

至2009年奥巴马执政时，美国医改的主要成就仍是近半个世纪以前——约翰逊总统通过的《1965社会保障法修正案》——并依此建立的“医疗补助计划”和“医疗照顾计划”，前者为贫困人群和残障人群报销医疗开支，后者为65岁以上的老年人提供价格相对合理的医疗保险服务。

奥巴马主导医改时本不被看好，克林顿医改失败的教训被屡次提及，时任白宫幕僚长拉姆·伊曼纽尔曾劝说暂时搁置医改这块硬骨头，全力应付经济危机。

令人惊讶的是，美国医疗财阀的干预竟是最终失败，医改突破万难竟然成功了。

虽然此次改革突破了重重阻力才完成，甚至有研究认为此次医改是被当做前任被刺总统肯尼迪的遗志——才能最终通过。

然而，改革的结果却让人失望。

民调显示，有60%的美国人认为美国的医疗保险体制需要根本性变革，29%认为需要彻底重建。

奥巴马医改推行两年后，因为医保缺失、无法负担治疗费用而死亡的病患平均每年高达2.6万人。这无疑是令人失望的。

那么，美国人的医改进程究竟遭遇了什么呢？

三、医保改革路漫漫，美国政府错在哪里了呢？

奥巴马医改后，尽管穷人和老年人的医疗状况得到一定程度的改善，但美国的医疗保险制度依然存在以下两个亟待解决的问题：

从微观层面上看，有相当数量的美国公民依然没有有效的医疗保险计划，美国离全民医保的目标还有很长距离。

2010年的统计显示，由于没有达到申请“医疗照顾计划”的年龄（65岁以上），同时其家庭收入又高于“医疗补助计划”制定的贫穷线标准，有约13.3%的人口没有任何医疗保险。

对他们而言，罹患重病或遭遇安全意外须要倾尽家产才能付清医疗账单。

第二，从宏观层面上看，美国医疗体制成本高，但成效却不显著。

根据经济合作与发展组织2012年的统计显示：美国在医疗上的人均花费为6102美元，是该组织三十一个成员国的平均水平的两倍以上。

美国医疗花销占其GDP总量的15.3%，而组织成员国的医疗花销GDP占比的平均水平仅为8.9%。

有大量研究发现，美国医疗系统的高成本主要由其巨额的行政开销导致。

以2012年为例，美国的人均医疗行政支出为11980美元，是邻国加拿大的十倍以上，占美国医疗系统总开支的三分之一左右。

如此庞大的行政开支，根源于美国冗杂的支付体系所孕育的账单和保险相关的业务。

在美国以商业保险为主的医疗支付体系下，无数工作人员从事账单分类、保单审核等事务性工作，造成巨大的行政浪费。

经济学家亨利·亚伦将该体系形容为“行政怪胎，是由数千个不考虑社会福利的支付者和支付系统组成的奇怪混合物”。

要应对上述两个问题——增加医保的覆盖率、减少医疗的行政成本——美国应该通过什么途径改革呢？

事实上，发达国家早已为美国搭好了医保制度的样板间，比如英国实施的公费医疗方案，二战结束后，英国通过这一方案实现了全民医保，医疗设备、医生薪资、医院建设都由政府买单。

比如由政府主导的公私并行的强制医保体系。这些国家几乎所有居民都购买由政府提供或补贴的非盈利性医保计划，仅有富裕阶层才购买商业保险作为补充——可报销独立病房套间、上门诊断等特权性质的医疗服务。

相对美国来说，以上两种模式不仅能推动实现全民医保，也有利于降低行政成本，从而节省全国整体医疗开支。

有学者估算发现：若美国使用和加拿大一样的医疗系统，那么仅一项便能每年节省9700亿美元。

正如一位研究美国公共政策的学者所说：

“美国拥有世界上私有化程度最高、竞争性最强的医疗系统；但这同时也是成本最高、效果趋近最差的医疗系统。”

然而，若参考其他发达国家经验改革，虽然能使更多美国人能负担得起医疗保险的保费，并在就诊后得到合理赔付，但美国的医疗保险公司却会成为这一改革的方案的利益受损方。

作为既得利者，美国医疗保险的财阀巨头岂会答应？

四、“大而不倒”的医疗保险巨头

话接前文，美国的医疗保险公司通常是一个庞大的医疗组织，它们不仅出售各类保险计划，同时也拥有自己的实验室、医院、药店、医生，提供门诊、手术等广泛的医疗服务，它们称自己为健康维护组织，不愿强调自己的核心业务事实上是兜售保险，并以此牟利。

事实上，健康维护组织的盈利逻辑便是“高保费-低赔付”的模式。

因而从本质上说，保险公司和需要医疗服务的美国人是零和博弈的利益关系——一方赚得另一方的所有积蓄。

1996年5月，曾受雇于哈门纳公司的琳达·皮诺医生出席了国会众议院听证会，并以其亲身经历揭露了健康维护组织的经营管理模式：

“首先，我希望向公众忏悔。1987年春，作为一名医生，我拒绝了一位病患的手术治疗方案，该方案原本能拯救他的性命，他随后因没有接受手术而病逝。没有任何人或组织要我为此负责。事实上，我做的这件事为公司省了50万美元。我因此在业界赢得了一个好名声，这件事促成了我在公司的晋升，我升任了医生主管，工资从每周几百美元涨到了六位数。我负责的主要工作便是利用我的专业医学知识为公司盈利，他们反复告诉我，我没有拒绝为病患治疗，我拒绝的只是为他们支付费用。”

如此可怖，令人咋舌！

健康维护组织若要盈利，就必须不断提高保费、不断拒绝赔付，如此才能保证收益大于成本。

要对美国的卫生医疗体制进行有效改革，则只能通过政府干预，限制健康维护组织的盈利。

这样就陷入了一个不可避免的死循环——美国政府要保障人民的权益，医疗保险公司要维护自己的利益，两者针锋相对，互不相让。

在2009年，奥巴马强行医改。

奥巴马动议的法案招致伊利诺伊斯州医疗保险行业的利益集团强烈反对，他们声称强制性全民医保计划违反了宪法的规定。

奥巴马首次接受了由医药行业利益集团发起的全面挑战。

在国会中，他流窜于各个“衣帽间”游说同僚，为争得共和党议员的认可，他将工作组的名字由“公正医疗工作组”改为“两党卫生改革委员会”。

此外，他建立了与社会志愿组织的紧密联系，充分动员他们的力量同利益集团抗衡。

但是，财阀的洗脑功底在克林顿时期就已经练就了。

直到投票前的议会讨论时，仍有身居社会中下层的反对者义愤填膺地说：

“这个想法（指奥巴马动议的医改）和1994年克林顿的医改条款一样，搅乱了整个政局……克林顿政府当时的提议无异于将医保国有化，我们今天讨论的法案和当年的提议如出一辙。”

特朗普上任后，奥巴马的医改方案被直接架空。

时至今日，美国医疗体系仍是保险公司一家独大，无人能抗衡。

结语：

2008年9月的美国，有民调询问：“目前经济形势下，你最担忧的问题是什么？”其中，有30%的人选择“支付医疗服务或购买医疗保险”。

在房产泡沫破裂、股市重大震荡的背景下，虽然面临居无定所、资不抵债的消极前景，但更多美国人担忧的还是和个人健康息息相关的医疗保险问题。

医疗体制改革也是奥巴马当年竞选的主题。

2008年6月，奥巴马在确认其党内提名后召集了首次大型竞选集会，集会的主题便是卫生医疗体制改革。

他在演讲中说：

“我认为美国人不能再等一个四年，眼睁睁看着现行的医疗体制让制药公司和保险公司盆满钵盈，却不能帮助普通美国人减少医疗成本。”

他承诺如果当选，将“让每个美国人都负担得起所需要的卫生医疗服务”。

有时评称：“医疗体制改革和1992年时一样充满希望”。

但最终呢？美国的医疗体系仍是财阀当道、混乱不已。

参考资料：

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迈特·格罗斯曼，[美]戴维·霍普金斯著：《美国政党政治——非对称·极端化·不妥协》，当代世界出版社，2021.

希拉里·罗德姆·克林顿：《亲历历史》，潘勋等译，译林出版社，2003年。

伊齐基尔·伊曼纽尔：《未来的处方：高效医疗组织的12项转型实践》，朱恒鹏等译，中信出版社，2019 年。

胡爱平主编：《管理式医疗：美国的医疗服务与医疗保险》，高等教育出版社，2010 年。

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